RUBRIQUE 1 : Nature de la demande
Si votre demande consiste à prolonger la durée de validité de votre première demande de recevabilité dont le délai a expiré, cocher l’une des deux options correspondant à votre situation :
• Renouvellement : si le référentiel de la certification visée lors de votre première demande a été modifié
• Prorogation : si le référentiel de la certification visée lors de votre première demande reste inchangé
RUBRIQUE 2 : Certification professionnelle que vous souhaitez obtenir
• Renseigner la nature de la certification à l’aide de la codification (2) ou (3) de la rubrique 4 de la présente notice.
Compléter l’intitulé exact et le cas échéant, le niveau de la certification ainsi que le nom de l’autorité responsable de la certification (cf. « comment trouver un interlocuteur et le contenu des certifications ? » ci-dessus).
RUBRIQUE 3 : Etat civil/Situation du candidat
Sont considérés comme allocataires de minima sociaux :
• Par exemple, le bénéficiaire du revenu de solidarité active (RSA), l’allocataire de l’allocation de solidarité spécifique (ASS), de l’allocation aux adultes handicapés (AAH), de la garantie jeunes ou de l’allocation pour les demandeurs d'asile (ADA).
RUBRIQUE 4 : Niveau de formation/Certification(s) obtenue(s) à la date de votre demande
(1) Dernière classe suivie
Inscrire le code correspondant :
1 : Primaire ; 6ème, 5ème, 4ème, 3ème, 1ère année de CAP, 1ère année de BEP (enseignement général et professionnel du second degré)
2 : 2nde, 1ère, 2ème année de CAP, 2ème année de BEP (enseignement général et professionnel du second degré)
3 : Terminale de l’enseignement général, technologique ou professionnel du second degré ou équivalent
4 : 1ère ou 2ème année de l’enseignement supérieur général, technologique ou professionnel ou équivalent
5 : 3ème année de l’enseignement supérieur général, technologique ou professionnel
6 : 4ème ou 5ème année de l’enseignement supérieur général, technologique ou professionnel
7 : 6ème année et suivantes de l’enseignement supérieur
(2) Nature du titre ou diplôme français
Inscrire le code correspondant :
1 : Aucun diplôme
2 : Certificat d’étude primaire (CEP)
3 : Brevet des collèges (BEPC, DNB), Certificat de Formation Générale (niveau V bis)
4 : CAP, BEP ou autre certification de niveau V (niveau CEC4 : 3)
5 : Baccalauréat général, technologique, professionnel, ESEU, DAEU, ou autre certification de niveau IV (niveau CEC : 4)
6 : DEUG, DUT, DEUST, BTS ou autre certification de niveau III (niveau. CEC : 5)
7 : Licence, licence professionnelle, Maîtrise ou autre certification de niveau II (niveau CEC : 6)
8 : DESS, Master, titre d’ingénieur ou autre certification de niveau I (niveau CEC : 7)
9 : Doctorat, DEA de niveau I (niveau CEC : 8)
(3) Autre certification française
Inscrire le code correspondant :
10 : Certificat de qualification professionnelle (CQP)
11 : Certificat de qualification professionnelle inter-branches (CQPI)
(4) Si vous avez obtenu un diplôme à l’étranger et que vous détenez une attestation de comparabilité délivrée par le centre ENIC-NARIC français mentionnant le niveau de votre diplôme dans le système français (cf. http://www.ciep.fr/enic-naric-france), indiquez celui-ci.
(5) Si vous avez suivi une formation qualifiante à l’étranger et que vous détenez une attestation de reconnaissance d’études ou de formation à l’étranger délivrée par le centre ENIC-NARIC français (cf. http://www.ciep.fr/enic-naric-france), cochez : OUI.
(6) Si vous avez obtenu une ou plusieurs partie(s) de certification professionnelle enregistrée au Répertoire National des Certifications Professionnelles et si celle(s)-ci est/sont identifiée(s) dans une attestation ou un livret de certification délivrés par un organisme certificateur, cochez : OUI.
RUBRIQUE 5 : Informations concernant votre expérience en rapport direct avec la certification visée
Vous devez indiquer dans cette rubrique sur chaque ligne du tableau les activités que vous avez exercées jusqu’à ce jour, en rapport direct avec la certification professionnelle visée, en commençant par la plus récente. L’expérience peut avoir été acquise dans l’exercice d’activités professionnelles, d’activités sportives de haut niveau, de bénévolat, de volontariat, de mandat syndical ou d’élu local, dans le cadre de périodes de formation ou de mise en situation tutorée en milieu professionnel. Des exemples sont en annexe 1.
Pour chaque ligne, compléter les colonnes numérotées du tableau selon les indications suivantes :
Attention :
Pour une activité exercée en tant que salarié (hors contrat d’apprentissage, contrat de professionnalisation ou contrat unique d’insertion), inscrire le code correspondant à votre statut - code 1 du (1) ci-dessous dans la colonne 1 du tableau, même si vous bénéficiez d’une période de mise en situation professionnelle pendant la durée de votre contrat.
Pour une activité exercée en tant que bénévole, personne ayant exercé des responsabilités syndicales, un mandat électoral ou des fonctions électives locales, inscrire le code correspondant à votre statut dans la colonne 1 du tableau, même si vous avez bénéficié d’un autre statut durant la période concernée.
Pour une activité exercée dans le cadre de périodes d’apprentissages tutoré en milieu professionnel, sous contrat d’apprentissage, sous contrat de professionnalisation ou sous contrat unique d’insertion, inscrire uniquement le code correspondant à votre statut - codes 8 à 10 du (1) ci-dessous dans la colonne 1 du tableau, même si vous avez bénéficié simultanément d’un statut de « salarié ».
Pour la/les période/s de formation ou de mise/s en situation tutorée, en milieu professionnel - codes 11 à 14 du (1) ci-dessous, mentionner les activités exercées lorsque celles-ci peuvent être justifiées par une attestation de stage ou d’expérience ou de période en entreprise ainsi que par une convention entre vous et l’organisme d’accueil.
Pour les périodes de mise en situation en milieu professionnel (PMSMP) – code 11 du (1) ci-dessous, mentionner uniquement dans la colonne 6 du tableau, les dates de début et de fin de périodes significatives réalisées en tant que demandeur d’emploi, salarié/e d’un organisme d’insertion par l’activité économique ou en tant que salarié/e en congé parental et pour lesquelles votre/vos convention/s avai/t/ent pour objet « une confirmation de projet professionnel ou l’initiation d’une démarche de recrutement ».
Pour les périodes de préparation opérationnelle à l’emploi – code 12 du (1) ci-dessous, mentionner uniquement dans la colonne 6 du tableau, les dates limites des périodes d’apprentissage tutoré dans l’organisme d’accueil hors formation suivie en centre de formation interne ou externe à cet organisme.
(1) Statut au moment où vous avez exercé la/les activité/s : Parmi la liste de codes de statuts ci-dessous, inscrire le code correspondant au statut que vous aviez au moment où vous avez exercé la/les activité/s que vous souhaitez valoriser en rapport avec la certification visée. Pour que les périodes de formation (initiale ou continue) puissent être prises en compte, la durée totale des activités exercées sous statut 1 à 7 doit être supérieure à celle des activités sous statut 8 à 14.
1 : salarié
2 : travailleur indépendant, artisan, profession libérale
3 : volontaire
4 : sportif de haut niveau
5 : bénévole
6 : personne ayant exercé des responsabilités syndicales
7 : mandat électoral local ou fonction élective locale
8 : en contrat d’apprentissage : contrat avec période d’apprentissage tutoré réalisée chez l’employeur hors formation en centre de formation externe ou interne à l’entreprise
9 : en contrat de professionnalisation : contrat avec période d’apprentissage tutoré réalisée chez l’employeur.
10 : en contrat unique d’insertion : contrat avec période d’apprentissage tutoré réalisée chez l’employeur.
11 : en période de mise en situation en milieu professionnel (PMSMP) : période en situation de travail accompagnée par un tuteur de l’organisme d’accueil et un référent d’un organisme externe.
12 : en préparation opérationnelle à l’emploi (POE) : formation dispensée en partie en milieu professionnel afin d’acquérir les compétences requises pour occuper un emploi.
13 : en période de formation en milieu professionnel (PFMP) : périodes de formation réalisées en milieu professionnel dans des entreprises, des associations, des administrations ou des collectivités territoriales en France ou à l'étranger dans le cadre d’une formation en alternance relevant de l’enseignement du second degré.
14 : en stage pratique : stages réalisés en situation de travail en milieu professionnel dans le cadre de la formation initiale (stage en application des enseignements théoriques), dans le cadre de la formation continue (stage pratique pendant ou hors temps de travail réalisé hors de la structure de l’employeur).
(2) Emploi ou fonction occupée : inscrire l’intitulé des emplois ou fonctions où vous avez exercé la/les activité/s que vous souhaitez valoriser en rapport direct avec la certification visée. Vous trouverez, notamment, l’intitulé sur vos contrats de travail, sur vos bulletins de salaire, sur les supports d’entretien d’évaluation/professionnel réalisés avec vos employeurs. Si vous souhaitez faire valoir une activité dans le cadre d’un statut mentionné parmi les codes 4 à 14 du (1), indiquer l’intitulé de l’emploi ou la fonction occupée si l’un des justificatifs fournis le mentionne explicitement (cf. liste des justificatifs en fin de notice) sinon ne rien inscrire dans cette colonne et compléter les colonnes suivantes.
(3) Nom et adresse de l’organisme où les activités ont été exercées : indiquez le nom et l’adresse de l’employeur ou de l’organisme où vous avez exercé la/les activités que vous souhaitez valoriser en rapport direct avec la certification visée. Ces informations doivent être conformes aux justificatifs fournis.
(4) Famille professionnelle de l’emploi ou de la fonction occupée : Inscrire la lettre correspondante au domaine professionnel de l’emploi ou la fonction occupée.
A :
Agriculture, marine, pêche
N :
Études et recherche
B :
Bâtiment, travaux publics
P :
Administration publique, professions juridiques, armée et police
C :
Electricité, électronique
Q :
Banque et assurance
D :
Mécanique, travail des métaux
R :
Commerce.
E :
Industries de process
S :
Hôtellerie, restauration, alimentation
F :
Matériaux souples, bois, industries graphiques
T :
Services aux particuliers et aux collectivités
G :
Maintenance
U :
Communication, information, art et spectacle
H :
J :
Ingénieurs et cadres de l'industrie
Transports, logistique et tourisme
V :
Santé, action sociale, culturelle et sportive
K :
Artisanat
W :
Enseignement, formation
L :
Gestion, administration des entreprises
X :
Politique, religion
M :
Informatique et télécommunications
(5) Certification et niveau de formation suivie : à compléter uniquement pour les personnes concernées par les statuts 8, 9, 13 ou 14 – (cf. informations au (1) ci-dessus). S’il s’agit d’activités réalisées dans le cadre de formation/s qualifiante/s visant un titre, un diplôme à finalité professionnelle, un CQP ou un CQPI, inscrire le code correspondant à la nature de la certification, à l’aide des codifications (2) ou (3) de la rubrique 4 de la présente notice ainsi que son intitulé exact.
(6) Périodes d’exercice des activités pour chaque expérience : indiquer les dates de début et de fin de chaque période d’activités selon le/les statut/s renseigné/s en colonne 1 du tableau (rubrique 5 du formulaire) en s’appuyant sur les justificatifs à fournir et les exemples en annexe de la présente notice. En cas d’exercice en cours de l’activité que vous souhaitez valoriser, inscrire la date à laquelle vous signerez la demande de validation des acquis de l’expérience.
Nota Bene : Pour les statuts 8 à 10, indiquer la date de début et de fin du contrat de travail - Pour les statuts 11 à 14, indiquer la date de début et de fin de la convention.
(7) Modalité de temps de travail: à compléter uniquement pour les personnes concernées par les statuts 1 à 7 et 11 (cf. informations au 1) - Inscrire 1 pour un temps complet ou 2 pour un temps partiel dans la première case puis indiquez votre durée de travail hebdomadaire en nombre d’heures.
(8) Durée totale de chaque période d’activité/s en milieu professionnel :
Se référer aux contrats ou conventions signés avec votre employeur ou l’organisme d’accueil, ou tous autres justificatifs dans lesquels sont mentionnées les dates de début et de fin de période d’activité en milieu professionnel et, le cas échéant, la date de votre départ effectif. Inscrire le nombre total d’heures réalisées durant cette période selon les recommandations suivantes5 :
- contrat de travail (hors contrat unique d’insertion) : pour calculer la durée de votre période d’emploi durant chaque contrat, multiplier la durée hebdomadaire de travail légale ou conventionnelle inscrite dans le contrat par le nombre de semaines travaillées dans l’organisme ou l’entreprise si ce nombre est inférieur à un an. Pour une année civile de période d’emploi, multiplier cette durée hebdomadaire de travail effectif par 46 semaines (moyenne arrondie du nombre semaines travaillées par an diminué des congés payés légaux et jours fériés).
- contrats en alternance (apprentissage et professionnalisation) et contrats uniques d’insertion : pour calculer la durée de votre période d’emploi, procéder comme indiqué ci-dessus pour le contrat de travail puis soustraire, au résultat, les périodes de formation en centre de formation interne ou externe à l’entreprise ou à l’organisme qui vous a employé.
Exemple 1 : base durée légale de travail temps plein en vigueur en 2017 = 35 h/semaine soit 1607 h/an sur 46 semaines diminuées des congés payés légaux et jours fériés – nombre d’heures de formation en centre de formation.
Exemple 2 : base durée conventionnelle de travail temps plein = 39h/semaine soit 1787 h/an sur 46 semaines diminuées des congés payés légaux et jours fériés – nombre d’heures de formation en centre de formation.
- périodes de mise en situation en milieu professionnel (PMSMP) : cf. recommandation en introduction de la rubrique 5
- préparation opérationnelle à l’emploi : indiquer la durée totale des périodes en milieu professionnel mentionnées dans la colonne « tutorat » de votre convention (exprimé en heures) – Sont exclues les périodes de formation en centre de formation interne ou externe.
- périodes de formation en milieu professionnel (PFMP) et stages pratiques : se référer aux dates de début et de fin de période/s ou stage/s mentionné/s respectivement dans l’attestation de période en entreprise et dans la convention de stage.
- bénévoles : mentionner le nombre d’heures figurant dans une attestation de l’organisme dans lequel vous avez exercé vos activités ou pour les responsables d’association, la durée de votre mandat figurant dans les statuts et dans les procès-verbaux du conseil d’administration de l’organisme où vous avez exercé vos activités.
- volontaires : indiquer le nombre d’heures calculé à partir de votre contrat de travail ou inscrite dans une attestation délivrée par le responsable de l’organisme où vous avez exercé vos activités..
- sportif de haut niveau : mentionner les heures figurant sur une attestation délivrée par la fédération sportive concernée et précisant la nature des activités exercées durant la période d’inscription sur la liste des sportifs de haut niveau.
- personne ayant exercé des responsabilités syndicales : mentionner les heures figurant sur une attestation de l’organisation syndicale représentée.
- mandat électoral local ou fonction élective locale : inscrire le total du volume du crédit d’heures et d’heures d’autorisations d’absence si vous avez exercé votre mandat ou fonction tout en étant salarié ou le total d’heures pendant lesquelles vous avez exercé votre mandat ou votre fonction électorale à temps plein.
(9) Activités exercées en rapport direct avec la certification visée : décrire la ou les activité/s en rapport direct avec la ou les activité/s du référentiel de la certification visée. Préciser votre niveau de responsabilité pour chacune des activités mentionnées (ex : contribution, direction, conduite, gestion, coordination, administration….).
RUBRIQUE 6 : Déclaration sur l’honneur
La déclaration sur l’honneur doit être obligatoirement remplie et signée. Votre dossier ne pourra être instruit que lorsque vous aurez correctement rempli le formulaire et réuni l’ensemble des pièces qui vous sont demandées.
Notice N°52160#02. Plus...