Rapport Kerdraon-Procaccia • Quel avenir pour le régime étudiant • Monographies par pays

Rapport d'information fait au nom de la commission des affaires sociales par le groupe de travail sur la sécurité sociale et la santé des étudiants, par M. Ronan KERDRAON et Mme Catherine PROCACCIA, Sénateurs. Télécharger la Synthèse du rapport. Télécharger le rapport complet.
• Quel avenir pour le régime étudiant ?
Dans huit pays étudiés par le Sénat (Allemagne, Belgique, Danemark, Espagne, Italie, Pays-Bas, Royaume-Uni et Suède), les étudiants ne relèvent pas d’un régime délégué et sont, pour l’essentiel, soumis au droit commun de la sécurité sociale.
Avant de poser les avantages et les inconvénients d’une évolution radicale, la commission soutient en tout état de cause un premier scénario d’évolution vers une meilleure répartition des rôles entre le régime général et les mutuelles étudiantes. Les tâches de gestion, comme la liquidation des prestations et les systèmes informatiques en général, doivent être mutualisées comme cela existe déjà pour certaines mutuelles de fonctionnaires. Cette gestion partagée permettrait aux mutuelles étudiantes de conserver le lien avec leurs affiliés ainsi que leur identité propre, tout en diminuant les coûts de fonctionnement et en améliorant la qualité de service, aujourd’hui trop souvent défaillante.
Pour aller plus loin, deux scénarios d’évolution devraient être sereinement évalués:
- conserver le régime délégué, mais ne confier sa gestion qu’à un seul organisme. Cette solution préserverait l’esprit fondateur d’une gestion « par les pairs » tout en diminuant quelque peu les frais de gestion, notamment grâce à la disparition de la concurrence dans le recrutement des assurés. Elle permettrait également à la nouvelle structure d’atteindre une taille critique plus satisfaisante, même si cette structure devrait certainement être adossée à une mutuelle de fonctionnaires pour respecter les ratios prudentiels de solvabilité et répondre correctement aux défis de la sécurité sociale pour les années à venir, notamment en ce qui concerne la couverture complémentaire;
- supprimer le régime délégué, en maintenant l’affiliation d’un étudiant au régime de ses parents, tout en l’affiliant de manière indépendante.
Cette solution réduirait plus encore les coûts de gestion et la lourdeur administrative, puisque la mutation inter-régimes, principale source actuelle de difficultés, deviendrait sans objet. Elle nécessiterait de veiller au reclassement des personnels concernés (les mutuelles étudiantes emploient au total environ 1 600 personnes, y compris pour la part complémentaire) et les mutuelles pourraient se concentrer sur la part complémentaire de la couverture maladie.
L’ASSURANCE MALADIE ET LES ÉTUDIANTS - Monographies par pays
ALLEMAGNE
En Allemagne, 90 % de la population est obligatoirement affiliée à l’assurance maladie légale (die gesetzliche Krankenversicherung). Sont notamment dispensés de cette obligation les salariés dont le salaire annuel brut est supérieur à 50 850 € en 2012, les fonctionnaires et les travailleurs indépendants.
L’assurance maladie légale financée pour l’essentiel par les cotisations salariales et patronales n’est pas gérée par un organisme unique, mais par environ 160 « caisses maladies légales » (gesetzliche Krankenkassen) qui trouvent leur origine dans des caisses d’assurance professionnelles et qui sont regroupées dans des unions. Chaque assujetti choisit librement sa caisse. Depuis le 1er janvier 1995, les personnes affiliées à l’assurance maladie légale sont également couvertes pour le risque dépendance. Selon le livre 5 du code social, les étudiants des établissements de l’enseignement supérieur de l’État (Hochschule) ou agréés par celui-ci sont, comme l’immense majorité de la population, assujettis (versicherungspflichtig) à l’assurance maladie légale jusqu’à l’expiration de quatorze semestres d’études et, au plus tard, jusqu’à leur trentième anniversaire. Au-delà, ils ne sont soumis à cette obligation d’affiliation qu’à titre exceptionnel si le type d’études poursuivies, des motifs familiaux ou personnels justifient une durée d’études plus longue. Les étudiants dans des établissements supérieurs privés ne relèvent pas de l’assurance maladie légale. Ils ont la faculté de souscrire, à titre volontaire, une assurance maladie privée auprès d’une compagnie d’assurances privée ou d’une « caisse maladie légale ». Certains étudiants assujettis à l’assurance maladie légale préfèrent s’assurer auprès d’une compagnie d’assurances privée. Ils peuvent opter pour celle-ci après avoir demandé leur radiation de l’assurance maladie légale dans les trois mois qui suivent leur inscription universitaire. Ce choix est irrévocable et vaut pour la durée des études. Les étudiants des établissements de l’enseignement supérieur de l’État bénéficient de la couverture maladie légale suivante...
BELGIQUE
Plus de 99% de la population belge est couverte par l’assurance obligatoire soins de santé qui s’applique donc également aux étudiants. Celle-ci est gérée par l’Institut national d’assurance maladie invalidité (INAMI) qui veille à l’application de la réglementation et qui répartit les moyens financiers entre les différents organismes assureurs chargés du service des prestations, à savoir dans le secteur privé les « mutualités » affiliées à des unions nationales, organismes de droit privé sans but lucratif, et dans le secteur public:
– la Caisse auxiliaire d’assurance maladie-invalidité;
– et la Caisse des soins de santé de la Société nationale des chemins de fer belges (SNCB Holding).
Le choix de l’organisme assureur est libre sauf pour le personnel de la SNCB. La loi relative à l’assurance maladie obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, dispose que « sont bénéficiaires du droit aux prestations de santé (…) les étudiants qui fréquentent l’enseignement du troisième niveau auprès d’un établissement de cours du jour ». Ces établissements de l’enseignement supérieur universitaire ou non figurent sur une liste dressée par le Service du contrôle administratif de l’INAMI. Jusqu’à l’âge de 25 ans toutefois, les étudiants peuvent être couverts par l’assurance maladie d’un de leurs parents en qualité d’enfant à charge à la condition qu’ils n’aient pas de revenus supérieurs à un plafond annuel. Pour 2011, le plafond était fixé à 4 245,72 € pour les enfants de moins de 21 ans et à 5 660,96 € pour ceux de plus de 21 ans, dans la limite de 25 ans. Au-delà de 25 ans, ou plus tôt si ses revenus dépassent le plafond précité, l’étudiant d’un établissement de l’enseignement supérieur reconnu s’inscrit comme « titulaire » de l’assurance obligatoire soins de santé auprès d’une « mutualité » ou d’un service régional de la Caisse auxiliaire d’assurance maladie. L’étudiant est alors redevable d’une cotisation trimestrielle qui s’élève à 56,42 € en 2012.
DANEMARK
Les citoyens danois ayant leur résidence dans le pays et parmi eux les étudiants danois bénéficient du régime national de l’assurance maladie financé par l’impôt et géré par les communes et les régions. Les Danois âgés de 16 ans et plus choisissent librement le groupe d’assurés sociaux auquel ils veulent appartenir, parmi deux catégories d’assurés:
– le « groupe 1 » choisi par plus de 90% de la population, dans lequel
les assurés sont inscrits chez un médecin référent dont les consultations ainsi que celles des spécialistes qu’il recommande et des spécialistes « conventionnés » en accès libre sont gratuites;
– le « groupe 2 » dans lequel aucune inscription n’est requise, les patients consultent les médecins et spécialistes de leur choix, seuls les honoraires de ceux qui sont « conventionnés » sont partiellement remboursés.
Toutes les personnes âgées de 18 ans et plus bénéficient du même régime de remboursement des frais pharmaceutiques qui correspond à un pourcentage des dépenses annuelles engagées... Les Danois ont également accès gratuitement aux hôpitaux publics.
ESPAGNE
Le système de sécurité sociale espagnol repose sur un régime général des travailleurs salariés, d’une part, et sur cinq régimes spéciaux, d’autre part. Comme tous les autres bénéficiaires, puisqu’ils ne sont pas affiliés à un régime spécifique, les étudiants doivent obtenir auprès du centre de santé de leur domicile la « carte d’usager du système national de santé » (targeta de usuario del sistema nacional de salud) pour accéder, gratuitement le plus souvent, aux soins. Chaque patient peut, dans la zone d’assistance médicale dont relève son domicile, choisir un médecin généraliste et un pédiatre auprès duquel il est enregistré, dans la limite du quota maximal d’inscrits auprès de ce médecin. Les soins médicaux et de santé sont délivrés dans les centres de santé des communautés autonomes ou dans des centres agréés. Le patient n’a donc pas à en avancer le coût. Les étudiants peuvent bénéficier, en outre, jusqu’à 28 ans, d’une couverture contre les accidents (seguro escolar) qui surviennent dans le cadre des activités universitaires et permet de faire face aux frais d’assistance, d’hospitalisation, de chirurgie et d’indemnisation en cas d’incapacité.
ITALIE
Dès sa naissance, chaque Italien est inscrit auprès du Service national de santé qui lui attribue une carte sanitaire (tessera sanitaria). Il n’existe pas de régime spécifique aux étudiants. Les soins médicaux et de santé de base sont délivrés gratuitement dans l’entreprise sanitaire locale (azienda sanitaria locale) du lieu de résidence du patient ou chez le médecin référent (medico di base) qu’il choisit dans les environs de son domicile ainsi que par son pharmacien conventionné. Pour certaines prestations et examens, le patient doit acquitter un ticket modérateur dont le montant varie selon les régions. En effet, si l’État détermine les niveaux de base des prestations sociales qui s’appliquent à l’ensemble du territoire, ce sont les régions qui sont chargées de la gestion du système de santé.
PAYS-BAS
L’ensemble des personnes qui vivent ou qui travaillent aux Pays-Bas sont légalement tenues de s’assurer auprès d’un assureur privé au titre des dépenses de maladie. Cet assureur est tenu de proposer une prestation de base correspondant à un « panier » dont le contenu est déterminé par l’État en ce qui concerne: les soins médicaux et infirmiers, les analyses de laboratoire, les frais d’hospitalisation, les soins dentaires et médicaments. Chaque année, en novembre, les assureurs doivent publier le tarif de leur offre de base pour permettre aux consommateurs-assurés de faire leur choix. Ces assureurs ne peuvent effectuer de « tri » entre les assurés et sont donc obligés d’accepter de conclure un contrat avec tous ceux qui acceptent de payer le montant de la prime publiée. Il n’existe pas de régime spécifique aux étudiants. Au dessous de 18 ans, les enfants sont rattachés au régime d’assurances de leurs parents, sans frais pour ceux-ci car l’État assume le coût de leur assurance. Ils doivent, dans le mois suivant leurs 18 ans, s’assurer eux-mêmes et bénéficient comme tous leurs concitoyens, si leurs ressources ne leur permettent pas d’acquitter la prime d’assurance correspondante, d’une aide de l’État. La prime moyenne d’assurance s’élève, selon un rapport publié en 2011, à 1 209 €, et l’aide versée par l’État sous conditions de ressources à 5,6 millions de personnes à 662 € par an. Le Gouvernement détermine, chaque année, le montant d’une franchise à la charge des assurés qui ne s’applique notamment pas aux consultations médicales. Elle s’élève à 220 € en 2012. Le montant de la prime peut diminuer si les assurés acceptent une franchise supplémentaire. Les assureurs proposent enfin des assurances complémentaires facultatives destinées à couvrir les frais médicaux qui ne figurent pas dans la prestation de base définie par l’État pour le calcul de la prime de base publiée chaque année par tous les assureurs.
ROYAUME-UNI (Angleterre)
Les citoyens anglais et donc les étudiants anglais ayant leur résidence en Angleterre sont couverts par le régime national de santé, le National Health Service (NHS), financé par l’impôt. Seules certaines catégories de personnes, comme les allocataires des minimas sociaux ou les enfants, bénéficient de la gratuité totale des prestations de santé, les autres doivent payer une participation financière pour les médicaments prescrits, les tests de la vision, les lunettes et les lentilles, les soins dentaires, les perruques et les bas de contention ainsi que pour le transport à l’hôpital. Les étudiants âgés de 19 ans et plus qui font des études supérieures agréées par l’État suivent la règle commune et ne sont pas exonérés de cette participation financière. Ils peuvent toutefois recevoir une aide totale ou partielle au titre du dispositif du NHS sur les faibles revenus (NHS Low Income Scheme), dans les mêmes conditions que les autres allocataires.
SUÈDE
Tous les résidents sont couverts par le régime national de sécurité sociale dont la couverture de base comprend l’assurance maladie et l’équivalent des indemnités journalières destinées à compenser la perte de revenu du fait de l’interruption du travail. Il n’existe pas de régime spécifique aux étudiants. Les prestations de santé sont organisées par l’équivalent des conseils généraux qui emploient la plupart des médecins, à l’exception des médecins libéraux conventionnés. Les patients acquittent une redevance de base au titre des consultations dans la limite d’un montant annuel de 900 couronnes (environ 100 €) pour les soins fournis par les services publics de santé et les examens médicaux. Pour les médicaments, le plafond est de 1 800 couronnes suédoises (environ 200 €) à la charge du patient pendant une période de 12 mois. Télécharger la Synthèse du rapport. Télécharger le rapport complet.

Information report made ​​on behalf of the Social Affairs Committee of the Working Group on Social Security and health of students, by Mr. and Mrs. Catherine Ronan KERDRAON Procaccia, Senators. Download the Summary report. Download the full report.
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